ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Киевский научно-исследовательский институт медицинской и экспериментальной хирургии

Вопросы дренирования ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите разработаны недостаточно. Сущест­вующие способы дренирования ложа поджелудочной железы, перитоне-ального диализа часто вызывают отягощения со стороны желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, недостаточно эффективны в профилактике и лечении септических осложнений острого панкреа­тита. Нет ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ одного представления о методах проведения и укладки дренажей.

Проведен анализ способов дренирования ложа поджелудочной же­лезы и брюшной полости у 184 нездоровых, оперированных по поводу ост­рого панкреатита.

Первично оперированы в других целительных учреждениях 27 боль­ных. Некротизированных участков поджелудочной железы не удаляли. Операцию завершали дренированием сальниковой сумки марлевыми ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ тампонами и резиновыми трубками через лапаротомный разрез.

Отягощения, обусловленные долгим нахождением некротизи-рованных тканей и марлевых тампонов в сальниковой сумке, их на­гноением и несвоевременной эвакуацией, появились у всех нездоровых, что послужило предпосылкой направления их в клинику нашего института. Не­кроз стен желудка и кишечного тракта отмечен у ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ 9, аррозивные кровотече­ния—у 8, формирование абсцессов в области поджелудочной железы— у 21, огромные вентральные грыжи в месте проведения дренажей и мар­левых тампонов — у 5 нездоровых. Два и больше осложнений одновре­менно были у 14 нездоровых.

При анализе обстоятельств появления осложнений выявлены следую­щие недочеты дренирования острого панкреатита в других целительных учреждениях.

Дренирование ложа ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ поджелудочной железы через лапаротомный разрез не обеспечивает своевременного и полного оттока тканевого дет­рита и гноя. Введение через лапаротомный разрез 2-ух и больше дре­нажей и марлевых тампонов приводит к развитию огромных вентраль­ных грыж в послеоперационном периоде. При проведении дренажей в поясничной области по лопаточной полосы последние пережимаются под ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ массой тела хворого и не выпол­няют дренажной функции.

Подведение к очагу деструкции поджелудочной железы только од­ного дренажа не позволяет проводить его эффективную санацию в пос­леоперационном периоде. Вокруг дренажа формируется зҰмкнутая по­лость. Промывание полости при наличии только 1-го дренажа невоз­можно. Вакуумэкстракция ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ при деструктивном панкреатите неэффек­тивна, потому что содержимое полости — секвестрировавшиеся участки поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки — окружено малозначительным количеством водянистого гноя, малоподвижно, а при соз­дании разрежения сразу окклюзирует мелкие камешки. Потому для эффек­тивной санации очага деструкции при остром панкреатите, возможно­сти промывания ложа поджелудоч­ной железы в ранешном послеопера ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ­ционном периоде следует проводить более 2-ух дренажей.

Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите. (Разъяснения в тексте.)

По поводу острого отечного панкреатита оперированы 17 боль­ных, по поводу острого холецисто-панкреатита — 49. Подведение мик­роирригатора в забрюшинную клет­чатку к нижнему полюсу поджелу­дочной железы для введения рас­твора ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ новокаина, лекарств в послеоперационном периоде пред­принято у 3 нездоровых. Дренирова­ние подпеченочного места после вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях выполнено у 49 нездоровых. У других нездоровых брюшную по­лость зашивали наглухо. Послеопе­рационный период протекал без осложнений у всех нездоровых. По поводу деструктивных форм острого панкреатита ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ оперированы 118 нездоровых.

Некротизированные участки поджелудочной железы удаляли. Операцию заканчи­вали дренированием ложа поджелудочной железы и брюшной полости.

Выбор способа проведения и укладки дренажей производили зависимо от локализации и распространенности некроза в поджелудочной железе, наличия и харак­тера экссудата в брюшной полости, степени распространения некроза забрюшинной клетчатки, нрава поражения сосудов ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ и полых органов, окружающих железу. Ко­личество вводимых дренажей определялось целями дренирования. В качестве дренажей использовали резиновые трубки поперечником 0,8—1,5 см, которые вводили через от­дельные разрезы брюшной стены. При дренировании ложа поджелудочной железы делали условия для промы­вания его в ранешном послеоперационном периоде. После левосторонней панкреатэкгомии и спленэктомии один мелкие ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ камешки из разреза в правом подреберье по средней подмышечной полосы подводили через винслово отвер­стие к головке поджелудочной железы, а другой — через разрез в левой поясничной области по задней подмышечной полосы укладывали повдоль ложа поджелудочной же­лезы (см. набросок).

Зону ложа поджелудочной железы с проведенными дренажами отграничивали ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ от свободной брюшной полости с помощью огромного сальника.

При наличии недостатка в брыжейке поперечной ободочной кишки его ушивали и к полосы швов фиксировали прядь сальника. Таким макаром, в области ложа поджелу­дочной железы сформировывали единую полость, которую можно отлично промывать через один из дренажей сходу после операции. После некрэктомии головки ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ поджелудочной железы дренирование производили последующим образом. Мелкие камешки к головке поджелудочной железы проводили из разреза

в правом подреберье через винслово отверстие, как описано выше, а мелкие камешки к культе тела и хвоста поджелудочной железы — через разрез фронтальной брюшной стены по ле­вой среднеключичной полосы. Область головки и крючка ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ поджелудочной железы до­полнительно дренировали из разреза по задней подмышечной полосы справа после ши­рокой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При распространении нек­роза на забрюшинную клетчатку по правому флангу дополнительно мобилизировали восходящую толстую кишку, некротизированную клетчатку удаляли и очередной дре­наж проводили к нижнему полюсу образованной полости через ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ поясничный разрез.

Левое поддиафрагмальное место дренировали отдельным дренажем при наличии поддиафрагмального абсцесса, также после левосторонней панкреатэктомии. Мелкие камешки проводили под диафрагму поверх огромного сальника, ограничивающего ложе поджелудочной железы.

Подпеченочное место дренировали отдельным дренажем после хирургиче­ского вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях.

Острый панкреатит, осложненный сердечно-сосудистой дефицитностью ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ, олигурией, энцефалопатией, разлитым фиброзно-гнойным перитонитом, просит обязатель­ного введения дренажей для проведения перитонеального диализа. Один мелкие камешки из разреза в правой подвздошной области мы проводим в малый таз, 2-ой — из раз­реза в левой подвздошной области — по ходу нисходящей ободочной кишки к месту вероятного недостатка в брыжейке ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ободочной кишки.

Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите следует соединять с дренированием холедоха и желудочно-кишечного тракта.

Отведение желчи в ранешном послеоперационном периоде является одним из пато­генетических устройств исцеления острого панкреатита. Наложение холецистостомы не обеспечивает свободного оттока желчи из-за нехороший проходимости пузырного протока. Удаление ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ конкрементов из желчного пузыря во время холецистостомии может быть неполным, что отметили у одной нездоровой, которой холецистостома наложена в другом целебном учреждении. Выполнение холецистостомии не позволяет провести адекват­ную ревизию холедоха и оценить его проходимость. Потому считаем, что только пря­мое дренирование холедоха может обеспечить свободный отток желчи.

При отсутствии ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ конкрементов в общем желчном протоке делали дренирование его через культю пузырного протока. Расширение гепатохоледоха более 1 см, холедо-холитиаз, гнойный холангит, наличие замазкообразной желчи считали показаниями к холедохотомии. Желчные конкременты удаляли, проток промывали физиологическим веществом поваренной соли и дренировали. Дренирование холедоха выполнили у 68 нездоровых острым панкреатитом.

Билиодигестивные анастомозы не накладывали ввиду ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ угрозы несостоятельно­сти швов. При остром отечном и геморрагическом панкреатите, обусловленном вколо­ченными камнями фатерова соска, трансдуоденальная сфинктеропластика выполнена 13 нездоровым без смертельных исходов. В полость желудка трансназально проводили термопластический зонд для по­стоянной аспирации желудочного содержимого. При резко выраженном воспалитель­ном инфильтрате со сдавлением двенадцатиперстной кишки в ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ полость желудка вво­дили через гастростому толстый зонд, а узкий зонд через гастростому проводили в на­чальный отдел тощей кишки.

Промывание ложа поджелудочной железы в послеоперационном периоде прово­дили струйным введением 2—3 л антисептиков—раствора фурацилина 1 : 5000, 0,02% раствора хлоргексидина, 3% раствора перекиси водорода. Добавляли 0,1% раствор молочной кислоты для доведения рН вводимых ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ жидкостей до 4. При обозначенной кис­лотности смесей активность ферментов поджелудочной железы мала. Промы­вание проводили 2 раза в день.

Перитонеальный диализ производили в течение 2—4 дней после операции. Учи­тывая то, что источник перитонита при панкреонекрозе находится в верхнем этаже брюшной полости, диализат вводили через дренажи, установленные в нижних отделах животика ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ, отток воды происходил через дренажи, установленные в подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. При таковой методике проведения диализа ток воды препятствовал распространению перитонита, содействовал уменьшению пло­щади всасывания токсинов.

В 1-е день с целью наибольшего выведения из брюшной полости токсических товаров вводили смеси, владеющие высочайшим онкотическим и осмотическим дав­лением ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ,—полиглюкин, гемодез—до 1200—2000 мл. В состав диализата включали анти­биотики широкого диапазона деяния (канамицин—до 5 г в день), контрикал—40— 80 тыс. ед. в день, тримекаин — 50 мл 1 % раствора. Диализирующий раствор вводили безпрерывно струйно. Продолжительность прохождения диализата через брюшную полость, установленная по времени выведения метиленовой сини, составила 98±12 мин. Обозначенного времени довольно для насыщения ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ диализирующего раствора токсинами.

Проводили серьезный учет количества введенного и выделенного диализата. На 2-й денек после операции в состав вводимых жидкостей включали физиологический раствор поваренной соли до 1600 мл и 3% раствор хлористого калия до 200 мл в день, дозу канамицина уменьшали до 1—2 г в день. Через 6—8 дней после операции производили чрездренажную холангиографию и при ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ неплохой эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку дре­наж удаляли. Если эвакуация контрастной массы была недостаточной, мелкие камешки сохра­няли в течение 2—3 нед.

Гастростому удаляли через 14—20 дней после операции, проведя контроль пас­сажа бария по желудку и кишечному тракту. Разработанная методика дренирования использована во время 118 операций ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ по поводу деструктивных форм острого панкреатита. После операции погибли 33 нездоровых. Из числа погибших у 17 непосредствен­ной предпосылкой погибели явился перитонит, некроз и свищи желудочно-кишечного тракта, профузные аррозивные кровотечения, интоксикация, которые появились в итоге продолжительности ограниченного исцеления в других целительных учреждениях.

Эвентрация отмечена у 1, нагноение послеоперационной раны— у 24 нездоровых.

Стойкий внешний панкреатический ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ свищ сформировался у 3 боль­ных. Через 4—6 мес после операции у их выполнили иссечение свища с наложением панкреатоеюноанастомоза по методике поликлиники.

Формирования абсцессов, аррозивных кровотечений, некрозов по­лых органов, обусловленных неэффективным дренированием острого панкреатита, не наблюдалось.

Выводы

1. Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите следует проводить через отдельные ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ разрезы брюшной стены. Дренирование через лапаротомный разрез с приме­нением марлевых тампонов при остром панкреатите делает условия для развития гнойно-гнилостных осложнений.

2. Дренирование ложа поджелудочной железы должно обеспечить возможность сквозного промывания его в ранешном послеоперационном периоде.

3. Ограничение ложа поджелудочной железы с проведенными дре-нажами огромным сальником ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛОЖА ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ делает условия для более эффектив­ного промывания его в послеоперационном периоде и препятствует рас­пространению некротически-гнойного процесса.


princip-svobodi-i-nravstvennosti-v-obuchenii.html
princip-szhimayushih-otobrazhenij-metod-iteracij.html
princip-trojstvennoj-triadi.html